Contoh Surat Pengajuan tuntutan ganti kerugian/ perbaikan atas kerusakan harta benda

 

SURAT TUNTUTAN GANTI RUGI

  

  Saya yang bertandatangan dibawah ini  : 

Nama                                               :  ...................................................................... 

No. KTP/ SIM/ KITAS/Pasport      :  ......................................................................

Alamat                                             :  ...................................................................... 

Nomor Telp./ Hp.                            :  ...................................................................

Pemilik harta benda berupa         :  ................................................................

 

Bahwa dengan ini Saya mengajukan tuntutan ganti kerugian/ perbaikan atas kerusakan harta benda tersebut diatas berdasarkan laporan dan dukumen, yang menjelaskan bahwa pada tanggal .................................... Saya

telah dirugikan oleh Klien dari PT. Asuransi x Indonesia, selaku perusahaan asuransi yang menerbitkan Polis dengan data – data sebagai berikut : 

 

No. Polis                                              : .........................................................

Nama Tertanggung                          : ....................................................

Alamat                                                 : .............................................................. 

No. Telp./ Hp.                                    : ............................................................

Jenis Kendaraan                                : ......................................................

No. Polisi                                             : ........................................................... 

 

Uraian singkat Kronologi kejadian:

 

 Berdasarkan kerugian yang Saya derita tersebut maka dengan ini Saya mengajukan permintaaan kepada PT. Asuransi x Indonesia untuk dapat memperbaiki atau mengganti kerugian tersebut berdasarkan ketentuan dan prosedur pada Polis. 

 Dengan ini Saya menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa harta benda tersebut di atas tidak

diasuransikan kepada perusahaan Asuransi manapun di Indonesia, apabila dikemudian hari terbukti bahwa

pernyataan Saya pada Surat ini tidak benar (baik sebagian maupun seluruhnya), maka Saya bersedia

mengembalikan seluruh biaya perbaikan/penggantian yang telah dilaksanakan kepada PT. Asuransi x Indonesia. 

 Demikian Surat Pengajuan Ganti Kerugian ini Saya ajukan dan tandatangani dengan sebenarnya berdasarkan

bukti dan fakta hukum. 

 

.................,  ..…………….....…….........

 Dengan Hormat                                                                                                Mengetahui, 

  Tertanggung 

   

Materai Rp 10. 000,-   

   

(…………………………………..)                                        (…………………………………..) 

Lampirkan:  Fotokopi SIM & STNK  

Fotokopi Polis Asuransi jika diasuransikan