Contoh Surat Pernyataan - tidak bersedia untuk ikut serta dalam BPJS Kesehatan Mandiri maupun BPJS Kesehatan Perusahaan

 

SURAT PERNYATAAN

 

Pada hari ini [     ] tanggal [        ] bulan [           ] tahun  [       ] Yang bertanda tangan di bawah ini:

 

Nama                          :

Tempat, tanggal lahir :

No. KTP                        :

Alamat KTP                  :

Perusahaan                 :

Jabatan                        :

 

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya menyatakan saya tidak bersedia untuk ikut serta dalam BPJS Kesehatan Mandiri maupun BPJS Kesehatan Perusahaan atas pilihan saya sendiri dan akibat dari pilihan saya ini maka saya bersedia bertanggung jawab atas kejadian yang timbul di kemudian hari atas pilihan saya ini.

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipertanggungjawabkan dan digunakan sebagaimana mestinya.

 

Jakarta, _______________ 202__.

Yang membuat pernyataan

 

Materai Rp 10.000

 

Nama: