surat pernyataan : kegiatan praktik klinik pada masa pemulihan pandemik Covid-19

 

SURAT PERNYATAAN

 

Yang bertanda tangan di bawah ini kami selaku orang tua / wali dari :

Nama Mahasiswa             : ………………………………………………..…………………………..

Usia                                  : ……………………………………………………………………………..

Alamat                              : ………………………..………………………………………………..

 

Memberikan izin / persetujuan kepada *) anak/saudara/suami/istri  saya untuk mengikuti kegiatan praktik klinik pada tanggal : …………………..……….…. s/d ……………………………. Di RSUD Depok.

 

Saya telah  mendapatkan penjelasan dari institusi pendidikan Akademi Keperawatan Keris Husada terkait kegiatan praktik klinik pada masa pemulihan pandemik Covid-19, dan saya tidak akan menuntut kepada pihak manapun terhadap segala resiko yang diakibatkan selama dari dan / atau sesudah mengikuti kegiatan praktik klinik di RSUD Depok.

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

 

 

………………., …………………. 2022

Yang membuat pernyataan,

 

(Materai 10000)

 

 

(                                                                            )

 

  *Coret yang tidak perlu