SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGIKUTI VAKSIN COVID

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGIKUTI VAKSIN COVID

SURAT PERNYATAAN

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                       :

NIK                                         :

No. Telp.                                 :

Alamat asal                            :

Alamat                                    :

Nama saksi                              :

Saksi Sebagai :  Bapak  Ibu  Lain-Lain:................................. (Centang salah satu)

Menyatakan dengan sebenarnya (centang salah satu)

 

 Belum mendapatkan kuota vaksin dosis pertama

 Tidak dapat divakisinasi karena pertimbangan medis

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya,

Depok,…../…./2023

 

Saksi,

Yang menyatakan,

 

 

Materai Rp.10.000,-

 

 

 

(_________________________)                                           (_________________________)